Le temps d’évaluation

L’évaluation en ergothérapie a pour objectif de :

Appréhender les difficultés de la personne dans les différents gestes de la vie quotidienne hors champ de la lecture et des déplacements et son degré d’autonomie dans ces différentes activités ;
Evaluer l’existence des stratégies mises en place afin d’y faire face que ce soit au travers de nouvelles stratégies élaborées spontanément et/ou en s’appuyant sur de l’aide technique et/ou en s’appuyant sur de l’aide humaine et/ou en s’appuyant sur des adaptations apportées à l’environnement ;
Apprécier :
- La qualité de ces stratégies
- Le degré de satisfaction de la personne au regard des stratégies mise en place
Identifier les autres causes de situations de handicap (ex : atteinte auditive, cognitive, motrice…) afin de les prendre en compte ou de proposer une orientation.

Pour ce faire l’évaluation dans ce domaine s’effectue en deux temps qui se complètent :

un premier temps au domicile permettant d’effectuer une première estimation des difficultés de la personne dans son cadre de vie, de la présence ou pas d’une aide humaine de proximité et/ou professionnelle, de la nécessité ou pas d’adaptation du domicile ;
un deuxième temps dans le service, permettant d’évaluer les capacités de la personne, les stratégies visuelles et/ou gestuelles et/ou sensorielles mises en place, l’ordre, la méthode et l’organisation dans la tâche, ainsi que ses capacités de développement d’habilités manuelles, de représentation mentale, d’apprentissage.

Le premier temps à domicile se réalise par le biais d’un entretien reposant sur un questionnaire précis visant à faire émerger les difficultés, suivi de la visite du domicile :

Le questionnaire cible au travers de 77 items spécifiques tous les domaines pratiques de la vie quotidienne dans lesquels la déficience visuelle peut interférer, comme : comment préparer et prendre ses repas, utiliser ses appareils électroménagers, identifier l’état de ses vêtements, téléphoner, ... Il vise simultanément à évaluer et faire prendre conscience à la personne de ses difficultés mais aussi, ce qui est particulièrement important dans ce domaine, le niveau de satisfaction de la personne quant à la manière dont sont résolues ces difficultés (aide humaine satisfaisante, intérêt pour l’activité, désir d’amélioration).

Le fait d’être au domicile et la visite de ce domicile donne aussi au professionnel l'opportunité de :
- Observer la personne dans la réalisation d'activités dans son environnement, en dehors d'une situation de test. Par exemple, la personne peut être amenée à proposer à boire, ce qui permet d'observer comment elle s'y prend, si elle demande au professionnel de le faire lui-même, si elle a des verres contrastés et par conséquent de nuancer les réponses données au questionnaire.
- Effectuer une première approche de la relation de la personne avec un proche (époux, compagnon, enfant, ami…) notamment quand il peut être présent lors de ce premier entretien, voire plus rarement avec un aidant professionnel.
- Vérifier si l’aménagement du domicile est facilitateur ou au contraire demande des modifications dont certaines pourront être proposées dès ce temps.

Ce premier temps permet ainsi au professionnel de prendre une « photographie » de la vie quotidienne de l'usager et de noter quel regard il porte sur cette « photographie » au moment du bilan.

Le deuxième temps dans le service s’effectue au travers d’exercices codifiés s’appuyant sur un panel de matériel technique, donc difficilement transportable. C’est un bilan d’ergothérapie qui va cibler les domaines que l’ergothérapeute aura à développer afin de permettre à la personne d’élaborer de nouvelles stratégies pour contourner les difficultés engendrées par la déficience visuelle. Ce bilan étudiera tout particulièrement :

Le développement et l’utilisation des sens compensatoires ; il comportera notamment une exploration fouillée du toucher (son utilisation, son organisation, la sensibilité fine) mais portera aussi sur l’utilisation de l’audition, du gout et de l’odorat.
La coordination oculo-manuelle
La dextérité
La représentation mentale
Les adaptations cognitivo-comportementales : anticipation, méthode, mémoire.

Fin d’évaluation

Dans ce domaine qui touche à des champs très divers et variés et parfois même intimes de la vie quotidienne, il importe de souligner que l’évaluation va :

D’une part, bien souvent obliger la personne à se confronter à ses difficultés, ce qui demeure difficile (car de nombreuses personnes ne savent pas que de nouvelles stratégies peuvent être acquises, certaines pensent que sans la vue, on ne peut plus rien faire ou bien au contraire certaines vont minimiser, voire nier leurs difficultés).

D’autre part, lui donner aussi la possibilité de prendre conscience de ses capacités et des stratégies déjà mises en place ou potentielles.

Aussi, et afin de poser l’indication ou pas d’une réadaptation, l’ergothérapeute aura à tenir compte des paramètres suivants :

Les difficultés identifiées :
- Dans quels domaines: sont- ils multiples et variés ou au contraire très ciblés
- Leur degré d’importance
Le niveau de satisfaction de la personne au regard des stratégies mises en place afin de pallier ces difficultés :
- Stratégies personnelles
- Aide technique
- Aide humaine
- Adaptation de l’environnement
- Combinaison de ces différentes stratégies

Ainsi que l’intérêt pour l’activité considérée

Le degré de potentiel d’investissement de la personne dans l’acquisition de techniques notamment au regard de l'état psychologique (intégration du handicap, état dépressif...)

L’âge de la personne, en effet, une personne âgée a fortiori très âgée va plus facilement utiliser son expérience et reproduire un comportement qui s'est montré efficace dans son passé plutôt que changer ses habitudes et s'adapter complètement aux situations nouvelles avec véritable acquisition de techniques.

La capacité d’apprentissage liée notamment aux capacités de concentration et de mémorisation

Conseils et préconisations

Dès le temps d’évaluation, le professionnel va pouvoir donner des conseils pratiques pouvant être rapidement mis en place afin de faciliter la vie de la personne à son domicile, ce, même en attente d’un éventuel temps de réadaptation. Ces conseils personnalisés pourront porter sur des domaines très différents comme : l’éclairage, le marquage des appareils électroménagers, les soins personnels (ex : pose du dentifrice sur la brosse à dents), le changement de place de certains objets dans une pièce (ex : un petit meuble, une pendule, un produit), l’utilisation des contrastes au niveau de la nappe, de la vaisselle, …Ils pourront aussi concerner les proches : éviter de déplacer les objets, ne pas laisser les portes entrouvertes par exemple.

Notion d’urgence ou plutôt de priorité: elle se pose surtout en équipe au regard de l’âge, du risque d’aggravation de la perte d’autonomie pouvant rendre nécessaire un passage en institution, de la majoration d’une situation d’isolement ou de passage vers un état dépressif, du risque d’une perte d’investissement si l’attente est trop longue.

Elle peut se poser aussi dans le champ exclusif de l’ergothérapie si la personne a pu se mettre en danger, notamment au travers de brûlure ou coupure.

Plan de prise en charge ou d’accompagnement

La prise en compte des différents paramètres indiqués précédemment va permettre au professionnel de déterminer son plan d’accompagnement ou prise en charge avec :

Son contenu,
Sa durée :
- courte de 5 à 10 séances
- moyenne de 10 à 20 séances
- longue, au-delà de 20 séances

Le rythme des séances, le plus souvent hebdomadaire
Et la répartition domicile/service qui relève pour partie du contenu. En effet, la part concernant la rééducation en ergothérapie stricto sensu, s’effectuera quasi exclusivement dans le service en raison du besoin d’un plateau technique. La part concernant la réadaptation au travers des activités de la vie journalière s’effectuera majoritairement au domicile, voire dans l’environnement de proximité.

Cependant, davantage que dans les autres domaines de réadaptation, le travail en ergothérapie tout au long de son élaboration aura à tenir compte de différents éléments interférant les uns avec les autres, à savoir :

Le délai d’attente entre la phase d’évaluation et le début de la réadaptation qui peut impacter sur le nombre de séances proposées, notamment si l’ergothérapeute intervient alors que la réadaptation est terminée dans d’autres domaines ;
L’évolution de la personne au regard de la prise en compte de ses difficultés et de son désir à faire par elle- même ;
Le désir ou pas de la personne de recevoir un professionnel dans son domicile ;
L’évolution de l’attitude des proches en cours de prise en charge d’une grande variabilité ;
L’âge de la personne qui malheureusement du fait de « contraintes économiques » demande sauf cas exceptionnels de se limiter au travail concernant la réadaptation au travers des AVJ, en ce qui concerne les personnes âgées (au-delà de 80 ans en moyenne).

De façon générale, plus la personne est jeune, plus l’ergothérapeute aura à l'accompagner dans le développement d'autres façons de faire (par un travail en ergothérapie dans le service) qu'elle mettra elle-même en application dans les activés pointées au cours de l'évaluation mais également dans les autres situations où elle sera confrontée à l'avenir. Il s'agit en quelque sorte de permettre à la personne d'acquérir des capacités pour être autonome dans sa recherche d'autonomie.

Enfin, le fait d’intervenir au domicile et dans la vie journalière de la personne influencera de façon très personnalisée le programme établi par l’ergothérapeute avec la personne.

Le temps de réadaptation

Cette réadaptation s’effectue donc dans deux champs complémentaires dont la répartition, l’équilibre mais aussi la chronologie demeurent très personnalisés, même si théoriquement il serait plus logique de démarrer par la part ergothérapie stricto sensu, c'est-à-dire par le travail gestuel puis la transposition dans les activités de la vie journalière. Dans la réalité, du fait d'une réadaptation s'effectuant sur le lieu de vie de la personne, il n’y a pas d’adhésion au travail gestuel si une relation de confiance ne s’est pas installée antérieurement et si le travail n’apporte pas en premier lieu de réponses à des priorités concrètes pour la personne. De surcroît, certaines personnes n’ont pas de capacité de transposition entre travail en ergothérapie et activités de la vie journalière.

Le travail en ergothérapie stricto sensu

Au travers de différents exercices, il va permettre le développement des habilités manuelles et l’apprentissage de nouvelles stratégies gestuelles. Il concerne différents champs interférant entre eux et pris en compte de façon personnalisée en fonction du potentiel visuel restant, des capacités de la personne, de son âge et des objectifs déterminés avec elle :

La coordination oculo-manuelle, pour la plupart des personnes concernées qui ont encore un potentiel visuel. Dans la vie quotidienne, l’œil et la main agissent en étroite collaboration. Toute modification visuelle constitue une rupture dans l’organisation de la coordination œil-main déjà en place. Lorsque les informations visuelles ne donnent plus un reflet exact de la réalité, le geste qui en découle n’est plus adapté à la situation. Le travail dans ce champ donne à la personne la possibilité de retrouver une bonne relation entre l’œil, le geste et l’objet. Il doit s’effectuer en coordination avec l’orthoptiste.
Le développement et l’utilisation des sens:
- Le toucher : avec le travail sur la coordination œil-main, il constitue un des deux axes principaux de travail pour les personnes qui ont un potentiel visuel. Il visera en particulier à permettre à la personne de compléter l’information visuelle défectueuse par une exploration tactile appropriée.
- Mais aussi l’audition, le gout et l’odorat, notamment pour la prise d’information (il s’agit le plus souvent d’une simple prise de conscience car il demeure difficile dans le cadre d’un SAMSAH, notamment en raison de contraintes économiques d’avoir le temps d’approfondir dans l’utilisation de ces autres sens)
- La dextérité, avec développement de la motricité fine qui intervient dans la mise en place de nouvelles stratégies
- La représentation mentale
- Les adaptations cognitivo-comportementales portant notamment sur l’organisation dans la tâche, le fait d’être méthodique, la notion d’ordre.

Plus concrètement, ce travail est basé sur une multitude d’exercices manipulatoires afin de développer l’aptitude visuelle, la reconnaissance tactile, la motricité fine, les fonctions supérieures telles que la capacité de visualisation, la mémoire, la concentration, la rapidité et l’esprit de synthèse ... Il s’effectue dans le service.

La réadaptation au travers des AVJ

Théoriquement, une fois les acquis de la personne solides, le travail de l’ergothérapeute s’oriente vers une mise en application de ceux-ci au travers d’activités concrètes, les AVJ, cela grâce à un travail individuel avec mise en situations (par exemple : la préparation du repas). La personne déficiente visuelle va ainsi retrouver de la confiance en soi et le plaisir d’être indépendante dans sa vie de tous les jours.

Dans la réalité d’un SAMSAH, s’inscrivant dans le quotidien de la personne, cette chronologie est loin d’être la règle car elle dépend de nombreux paramètres tant liés à la personne et son cadre de vie qu’à l’organisation du service liée à la disponibilité des différents réadaptateurs et aux possibilités de déplacement des personnes vers le service.

De surcroit les apprentissages vont s’effectuer tant au domicile de la personne que dans son environnement de proximité comme des séances permettant l’utilisation des outils de la cité (ex : distributeur automatique de billet, ou de timbres à la poste..), l’accès aux petits commerces (mise en application des apprentissages sur la gestion de l'argent dans un magasin...)

Le travail pourra porter de façon personnalisée sur tous les champs du quotidien : soins personnels, prise des repas, cuisine, activités domestiques, reconnaissance de l’argent, utilisation du téléphone, bricolage courant, loisirs…, ce au travers de :

Mise en situation et utilisation de nouvelles stratégies ;
Adaptation du domicile ;
Conseils en aide technique et apprentissage de l’utilisation de l’aide technique ;
Optimisation de l’intervention des proches, portant suivant les cas sur une diminution de l’aide ou sur une meilleure efficacité dans l’aide apportée.

Au total, il importe d’insister sur le fait que :

Le contenu de l’accompagnement s’effectue toujours en lien très étroit avec la personne impliquant en arrière fond la présence des proches et du domicile. Ainsi, dès les premières séances, l’ergothérapeute tente d'impliquer la personne dans sa prise en charge en lui demandant de déterminer par quelle activité elle souhaite commencer, quel est le plus urgent pour elle. Il essaye ainsi de favoriser l'instauration d'une relation de confiance, suffisamment solide et garante de sécurité pour permettre à la personne d'évoquer ses difficultés réelles dans son quotidien. L'établissement de cette relation peut parfois même amener à prolonger la prise en charge d'une personne qui au cours de l'évaluation exprimait peu d'insatisfaction mais pour laquelle avaient été relevés de nombreuses incapacités et besoins de rééducation. Elle permet également de favoriser l'application dans la vie quotidienne des techniques apprises et le choix éclairé, consenti et investi des aides techniques préconisées.

Il est indispensable que les séances soient mises en place de façon régulière pour que la personne adhère à sa prise en charge et que celle-ci soient efficace (intégration des informations et mise en pratique). Cependant, il demeure difficile de le faire de façon aussi régulière que dans un cadre institutionnel, dans la mesure où la personne évolue dans son milieu de vie avec des contraintes liées à sa vie personnelle mais aussi parfois à sa vie professionnelle.

L’accompagnement de proximité demande souvent à ce professionnel un travail de recherche documentaire personnalisée concernant le domaine très vaste des aides techniques à la vie journalière comme la téléphonie, la cuisine, le rangement…

Enfin, cet accompagnement à la fois séquentiel et de proximité oblige l’usager à mettre en pratique entre les séances et peut aussi permettre dans certaines situations, des périodes de pause.

Les ateliers en groupe

Difficiles à mettre en place pour des raisons matérielles, ils s’avèrent extrêmement pertinents dans certains champs comme le bricolage courant et les soins du visage incluant le maquillage (activité du quotidien bien plus importante qu’elle ne le parait car elle redonne aux personnes le goût de prendre soin d’elle et de s’affirmer). Ils permettent de s’appuyer sur la dynamique de groupe et font intervenir les notions d’échange, comparaison, encouragement et projection.

La transversalité

Interne

Avec l’orthoptiste

Le travail de l’orthoptiste peut interférer avec celui de l’ergothérapeute par différents biais :

Apport à l’ergothérapeute d’informations d’ordre visuel pratiques concernant notamment : le besoin de contraste, de lumière, le niveau de grossissement nécessaire, l’importance du potentiel visuel restant ... utiles à son travail.
Conseils en matériel grossissant comme le téléagrandisseur par exemple pouvant être utile dans les activités du quotidien.
Travail en commun sur la coordination oculo-manuelle et l’écriture
Application en ergothérapie des nouvelles stratégies visuelles.

Il importe de souligner que dans le cadre du SAMSAH ARRADV, du fait de la délégation de la rééducation orthoptique Basse Vision aux orthoptistes de proximité, cette articulation demande à être davantage exploitée.

Avec le psychomotricien

Le travail effectué par le psychomotricien permet à la personne d’acquérir des pre-requis au travail de l’ergothérapeute en terme de :

Relaxation permettant ainsi à la personne d’être davantage à l’écoute des sens compensatoires et de mieux utiliser le sens proprioceptif ;
Coordination, gestion de l’espace car toute manipulation requiert des notions spatiales

Par ailleurs, l’ergothérapeute effectue un travail conjoint avec le psychomotricien en ce qui concerne les praxies gestuelles et la représentation mentale.

Avec la psychologue

Le psychologue apporte à l’ergothérapeute des informations sur :

L’état psychique de la personne, notamment le vécu de l’atteinte visuelle, l’intégration du handicap visuel, l’existence d’éléments psychologiques, voire psychiatriques à prendre en compte ce qui permet à l’ergothérapeute d’adapter son attitude à la personne, de maintenir un cadre si nécessaire. Ces éléments sont tout particulièrement importants pour ce professionnel intervenant au domicile.
La capacité d’apprentissage de la personne notamment dans sa motivation, son appréhension du changement, sa capacité d’utilisation de l’aide technique.
L’entourage avec lequel l’ergothérapeute peut être amené à travailler.

Par ailleurs, le travail de l’ergothérapeute peut être utile au travail du psychologue en lui donnant des éléments concrets sur lesquels s’appuyer afin de permettre à la personne de progresser sur le plan psychologique.

Avec l’assistant de service social

Professionnel de proximité tant du fait de son travail au domicile qu’auprès des aidants de proximité, l’ergothérapeute est amené à travailler en étroit partenariat avec l’assistant de service social, en particulier dans la réflexion à la mise en place d’une aide humaine mais aussi au financement d’une aide technique, voire d’une adaptation ou d’un changement de logement.

En effet, la réalité sociale de la personne a des conséquences sur son autonomie, et à contrario un travail sur l’autonomie peut bouleverser un équilibre familial. Ainsi, une visite conjointe au domicile peut s’avérer pertinente lorsque l’on se retrouve confronté à une personne en difficulté dans la gestion de son quotidien. Cette visite conjointe permet de mieux appréhender les besoins de la personne (état du domicile, entretiens…), de donner des réponses plus en adéquation avec sa réalité sociale (mise en place d’une aide a domicile, identification de la nécessité de recours à une infirmière). Elle permet aussi à l’ergothérapeute d’effectuer un travail de réadaptation complémentaire et nécessaire afin d’optimiser l’intervention de l’aide humaine qui sera apportée au domicile tout en conservant les capacités d’autonomie et d’indépendance de la personne.

Externe

Avec les aidants de proximité familiaux ou amicaux, voire professionnels

Le travail avec les aidants, notamment de proximité fait partie intégrante du travail de l’ergothérapeute dans le cadre de ses intervention au domicile. Il joue d’ailleurs un rôle très important dans l’optimisation de l’efficacité des aidants, d’où cette articulation forte avec l’assistant de service social.

Avec les aidants professionnels

L’ergothérapeute peut intervenir à deux niveaux :

La décision de mise en place d’un aidant professionnel, ce le plus souvent en partenariat avec l’assistant de service social et le médecin. En effet, il importe de rappeler que toute personne déficiente visuelle présente des limites dans l’acquisition de son autonomie et ce champ représente tout le travail difficile d’articulation entre réadaptation et dispositifs de compensation, notamment PCH, APA, Aide- Ménagère (cf. partenariat : domaine du handicap).
La transmission, comme avec les aidants de proximité de conseils pragmatiques afin d’optimiser leur intervention. Ce travail auprès de professionnels :
- demande d'une part, de la dilomatie car la grande majorité des aidants professionnels e connait rie au handicap visuel
- se heurte d’autre part, à un changement fréquent de ces aidants professionnels.

Avec les revendeurs de matériel spécialisé

L’ergothérapeute travaille en partenariat avec ces professionnels lorsqu’il est amené à proposer l’acquisition d’aide technique spécifique aux personnes, comme montre en gros caractères ou parlante, balance parlante, jeux adaptés…

Avec le domaine de la gérontologie

Quand, une personne âgée est amenée à être orienté vers un dispositif de gérontologie, l’ergothérapeute est susceptible d’apporter des éléments pratiques à ce dispositif.

Avec l’Institut ARAMAV

Le partenariat peut relever soit de l’identification de la part de l’ergothérapeute de la nécessité d’orientation de la personne vers un apprentissage plus soutenu qu’en SAMSAH, soit de la transposition des acquis au domicile en sortie du SSR. (cf. partenariat).

La sortie du service

Elle est actuellement systématisée au travers d’un entretien de fin de prise en charge. L’objectif est de faire le point avec la personne sur l’autonomie acquise dans les différents domaines de la vie quotidienne et sur son niveau de satisfaction au regard de cette prise d’autonomie.