QUESTIONNAIRE USAGERS CONSEILS



I. Connaissance du SAMSAH: 

1) Qui vous a orienté vers ce service ?

0 Votre médecin généraliste;

0 Votre ophtalmologiste;

0 Votre opticien;

0 Votre orthoptiste;

0 La MDPH;

0 Les associations (AVH..);

0 Le bouche à oreille;

0 Autres, à préciser : 

2) Votre ophtalmologiste vous avait-il parlé de possibilités de réadaptation ?  

0 Oui ;

0 Non;

0 Ne sait plus, ca fait longtemps.

Commentaires : 

3) Qu’attendiez-vous de ce service ? (question ouverte)

0 Matériel optique + aide au financement;

0 Accès aux Droits spécifiques;

0 Rééducation / réadaptation;

0 Autres, à préciser : 

II. Procédure d’évaluation:

1) Les démarches pour obtenir un premier RDV (obtention du certificat de l’ophta 

lmologiste, rassemblement des documents administratifs tels que l’attestation    

cu…) vous ont-elles parues ? 

0 Faciles;

0 Un peu compliquées;

0 Très compliquées;

0 Ne sait plus;

0 Commentaires : 

2) L’organisation dans les RDV avec les différents professionnels vous a-t-elle    

parue:

0 Très satisfaisante;

0 Satisfaisante;

0 Peu satisfaisante;

0 Pas satisfaisante;

0 Commentaires : 

3) Avez-vous eu des difficultés pour vous rendre dans le service ? 

0 Oui toujours;

0 Presque toujours;

0 Rarement;

0 Jamais ou presque jamais;

0 Commentaires : 

4) La rencontre avec tous ces professionnels vous a t-elle paru utile? 

0 Oui;

0 Assez;

0 Non;

0 Commentaires : 

5  A l’issue de la rencontre avec  tous ces professionnels, avez-vous été satisfait  

des conseils et informations  qui ont pu vous être donnés ? 

0 Oui;

0 Assez;

0 Non; 

0 Ne sait plus;

Si non pourquoi ? 

a. Quel type de conseils ? Pouvez-vous nous en citer quelques uns ?

    (question ouverte)

b. Vous sont-ils utiles encore à ce jour ?

0 Oui

0 Assez

0 Non 

0 Ne sait plus

Si non pourquoi ? 

c. Souhaiteriez- vous revenir dans le service ? 

0 Oui

       Explicitez 

0 Non 

Explicitez 

III. Généralités

1) L’existence d’un service spécialisé proposant des interventions à

domicile vous paraît-il utile/intéressant ?

0 Oui  

0 Assez

0 Non 

2) Est-ce que vous conseilleriez ce service à un proche ou à un ami qui a le     

même problème que vous ?

0 Oui

0 Non

3) Si vous n’avez pas été orienté vers ce service par votre ophtalmologiste,

lui en avez-vous parlé par la suite ?

0 Oui

0 Non