QUESTIONNAIRE USAGERS READAPTATION
I. Connaissance du SAMSAH en amont de la PEC
1) Qui vous a orienté vers ce service ?
0 Votre médecin généraliste;
0 Votre ophtalmologiste;
0 Votre opticien;
0 Votre orthoptiste;
0 La MDPH;
0 Les associations (AVH);
0 Le bouche à oreille;
0 Autres, à préciser :
2) Votre ophtalmologiste vous avait-il parlé de possibilités de réadaptation ?
0 Oui;
0 Non;
0 Ne sait plus, ca fait longtemps.
Commentaires :
3) Qu’attendiez-vous de ce service ? (question ouverte)
0 Matériel optique + aide au financement;
0 Accès aux Droits spécifiques;
0 Rééducation / réadaptation.
0 Autres, à préciser :
4) Si vous n’avez pas été orienté vers ce service par votre ophtalmologiste,
lui en avez-vous parlé par la suite ?
0 Oui
0 Non
II. Procédure
1) Les démarches pour obtenir un premier RDV dans le service (obtention
du certificat de l’ophtalmologiste, rassemblement des documents
administratifs tels que l’attestation sécu…) vous ont-elles parus ?
0 Faciles;
0 Un peu compliquées;
0 Très compliquées;
0 Ne sait plus.
0 Commentaires :
2) A l’issu de la phase d’évaluation, avez-vous été satisfait de la PEC qui
vous a été proposé ?
0 Oui;
0 Assez;
0 Non;
0 Ne sait plus.
Si non pourquoi ?
3) Vos attentes ont-elles été suffisamment prises en compte ?
0 Oui;
0 Assez;
0 Non;
0 Ne sait pas.
Si non pourquoi ?
4) Le rythme des séances de réadaptation vous a-t-il paru correct ?
0 Trop intensif;
0 Très correct;
0 Correct;
0 Pas assez intensif;
0 Ne sait pas.
5) Auriez-vous effectué la réadaptation si les transports n’avaient pas été pris en charge ?
0 Oui;
0 Non;
0 Ne sait pas.
6) Comment avez-vous vécu la sortie du service ?
III. Généralités
• La proximité du service
1) L’existence d’un service spécialisé proposant des interventions à
domicile vous paraît-il utile/intéressant ?
0 Oui;
0 Assez;
0 Non.
Si non pourquoi ?
2) La répartition des prestations Domicile/service vous a telle paru
satisfaisante ?
0 Suffisamment de domicile;
0 Pas assez de domicile;
0Trop de domicile.
• Gain d’autonomie et Rééducation / Réadaptation
3) Quel est votre niveau de satisfaction vis-à-vis de cette prise en charge ?
0 Très satisfait;
0 Satisfait;
0 Peu satisfait;
0 Pas satisfait.
Si peu ou pas satisfait, pour quelle raison ?
4) Diriez-vous que cette PEC a amélioré votre autonomie ou manière de
vivre ?
0 Oui;
0 Partiellement;
0 Non.
Si oui, en quoi vous sentez vous plus autonome (moins maladroit, mieux
organisé…) ?
Commentaires :
Si oui, diriez-vous que vous ressentez cette amélioration dans :
0 Vos activités quotidiennes, domestiques;
0 Vos déplacements extérieurs;
0 Votre vie sociale ou associative (sorties, clubs, loisirs);
0 Votre vie professionnelle.
• Gain d’autonomie et matériel
1) Avez-vous acquis le matériel préconisé ?
0 Oui;
0 Non;
Si non, savez vous pourquoi ?
2) Est-ce que vous utilisez régulièrement ce matériel ?
0 Très souvent;
0 Souvent;
0 Rarement;
0 Jamais.
3) Diriez-vous que ce matériel a amélioré votre autonomie ?
0 Oui;
Si oui en quoi ?
0 Non;
Si non pourquoi ?
Conclusion : Est-ce que vous conseilleriez ce service à un proche ou à un
ami qui a le même problème que vous ?
0 Oui;
0 Non.