QUESTIONNAIRE SUR LE VECU DE L’ATTEINTE VISUELLE, OU

QUELQUES QUESTIONS AFIN DE MIEUX CERNER VOS DIFFICULTES :

• Avez-vous des difficultés dans la lecture et l’écriture ?

Oui

Non

• Avez-vous des difficultés à reconnaître les visages ?

Oui

Non

• Rencontrez-vous des difficultés dans les déplacements extérieurs, c’est-à-dire en dehors de votre domicile ?

Oui

Non

• Avez-vous l’impression d’être plus maladroit qu’avant ? (exemples : est-ce que vous avez tendance à casser, verser à côté, renverser, vous cogner …)

Oui

           Non

• Est-ce que la prise des repas en public vous gêne ?

Oui

Non

• Avez-vous des difficultés à préparer vos repas ?

Oui

Non

• Ressentez- vous de la part de votre entourage une mauvaise compréhension de vos difficultés visuelles ?

Oui

Non